心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器,通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲,通过导线电极的传导,刺激电极所接触的心肌,使心脏激动和收缩,从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。1958年第一台心脏起搏器植入人体以来,起搏器制造技术和工艺快速发展,功能日趋完善。在应用起搏器成功地治疗缓慢性心律失常、挽救了成千上万患者生命的同时,起搏器也开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病,如预防阵发性房性快速心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭等。
2019年4月,美国等多国科学家在猪身上成功试验了一种无电池装置,证明猪心跳的动能足以让它保持电量充足,而猪心脏的大小与人类心脏差不多。 [1]
- 外文名
- cardiacpacemaker
- 就诊科室
- 心内科
- 常见发病部位
- 心脏
- 传染性
- 无
脉冲发生器定时发放一定频率的脉冲电流,通过导线和电极传输到电极所接触的心肌(心房或心室),使局部心肌细胞受到外来电刺激而产生兴奋,并通过细胞间的缝隙连接或闰盘连接向周围心肌传导,导致整个心房或心室兴奋并进而产生收缩活动。需要强调的是,心肌必须具备有兴奋、传导和收缩功能,心脏起搏方能发挥其作用。
电极导线是外有绝缘层包裹的导电金属线,其功能是将起搏器的电脉冲传递到心脏,并将心脏的腔内心电图传输到起搏器的感知线路。
1.临时心脏起搏适应证
临时心脏起搏是一种非永久性植入起搏电极导线的临时性或暂时性人工心脏起搏术。起搏电极导线放置时间一般不超过2周,起搏器均置于体外,待达到诊断、治疗和预防目的后随即撤出起搏电极导线。如仍需继续起搏治疗则应考虑置入永久性心脏起搏器。任何症状性或引起血流动力学变化的心动过缓患者都是临时心脏起搏对象。临时心脏起搏的目的通常分为治疗、诊断和预防。
(1)治疗方面
1)阿-斯综合征发作:各种原因(急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黄或抗心律失常药物等引起的中毒、电解质紊乱等)引起的房室传导阻滞、窦房结功能衰竭而导致的心脏停搏并出现阿-斯综合征发作,都是紧急临时心脏起搏的绝对指征。
(2)诊断方面
(3)预防方面
1)预期将出现明显心动过缓的高危患者常见的有急性心肌梗死的某些缓慢心律失常、心脏传导系统功能不全的患者拟施行大手术及心脏介入性手术、疑有窦房结功能障碍的快速心律失常患者进行心律转复治疗、原先存在左束支阻滞的患者进行右心导管检查时。
2)起搏器依赖的患者在更换新心脏起搏器时的过渡。
2.永久心脏起搏适应证
随着起搏工程学的完善,起搏治疗的适应证逐渐扩大。早年植入心脏起搏器的主要目的是为挽救患者的生命,目前尚包括恢复患者工作能力和生活质量。目前主要的适应证可以简单的概括为严重的心跳慢、心脏收缩无力、心跳骤停等心脏疾病。2012年美国心血管病学会/美国心脏病协会/美国心律协会重新制定了植入心脏起搏器的指南。
(1)I类适应证主要包括
2)成人获得性房室传导阻滞(AVB)者①任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB,并发有症状的心动过缓(包括心衰)或有继发于AVB的室性心律失常。②长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物,而该药物又可导致Ⅲ度AVB和高度AVB(无论阻滞部位),并发有症状的心动过缓者。③清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且无症状的患者,被记录到有3秒或更长的心脏停搏,或逸搏心率低于40bpm,或逸搏心律起搏点在窦房结以下者。④清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB,无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇。⑤导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。⑥心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。⑦神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB,如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征(Kearn-Sayre综合征)、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者。⑧伴有心动过缓症状的Ⅱ度AVB,无论分型或阻滞部位。⑨任何阻滞部位的无症状Ⅲ度房室阻滞平均心室率分或>40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者。⑩无心肌缺血下运动时的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
③持续性并有症状的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
5)颈动脉窦过敏和心脏神经性晕厥者①自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间>3s导致的反复性晕厥。②持续性或有症状的缓慢性心律失常且没有恢复希望的心脏移植术后患者。③长间歇依赖的室速,伴或不伴QT间期延长者。
ICD的适应证如下:①室颤或血流动力学不稳定的持续性室速(VT),除外其他可逆原因,导致心脏骤停的存活者;②有器质性心脏病且有自发持续性VT者,无论血流动力学是否稳定;③有晕厥史,电生理检查明确诱发血流动力学不稳定的持续性VT或室颤(VF);④心肌梗死40d后,左室射血分数≤35%,NYHAⅡ或Ⅲ级;⑤非缺血性扩张性心肌病,左室射血分数≤35%,NYHAⅡ或Ⅲ级;⑥心肌梗死前有左室功能不全,心肌梗死40d后,左室射血分数≤30%,NYHAⅠ级;⑦心肌梗死后,左室射血分数≤40%,非持续性VT或电生理检查诱发出VF或持续性VT。
(2)Ⅱa类适应证主要包括
1)窦房结功能不全者①窦房结功能障碍导致心率<40bpm,症状与心动过缓之间存在明确的证据,但无论是否记录到心动过缓。②有不明原因晕厥者,临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。
2)成人获得性AVB者①无症状的持续性Ⅲ度AVB,逸搏心率低于40bpm不伴有心脏增大。②电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性Ⅱ度AVB。③Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有类似起搏器综合症的血流动力学表现。④无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB,且为窄QRS波者。但当Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有宽QRS波者,包括右束支阻滞,则适应证升级为Ⅰ类。
3)慢性双分支阻滞的患者①虽未证实晕厥是由AVB引起,但可排除其他原因(尤其是室性心动过速)所引起。②虽无临床症状,但电生理检查发现HV间期≥100ms。③电生理检查时,由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞。
以下心衰患者可植入CRT或CRT–ICD:①左室射血分数≤35%,完全性左束支传导阻滞且QRS在120ms至149ms之间,窦性心律,心功能分级(NYHA)Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHAⅣ级心力衰竭患者;②左室射血分数≤35%,非左束支传导阻滞且QRS≥150ms,窦性心律,心功能分级(NYHA)Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHAⅣ级心力衰竭患者;③理想药物治疗后左室射血分数≤35%合并房颤的心衰患者,若需要心室起搏或符合CRT指征且房室结消融或药物治疗后可保证100%心室起搏;④理想药物治疗后左室射血分数≤35%,且需要新装或更换器械而且依赖心室起搏(40%)。
有心源性猝死(SCD)风险(主要SCD风险:心脏骤停史、自发持续性VT、自发非持续性VT、SCD家族史、晕厥、左室厚度≥30mm、运动时血压反应异常;可能的SCD风险:房颤、心肌缺血、左室流出道梗阻、突变高危、强竞技性体力活动时)的梗阻性肥厚型心肌病患者应植入DDD-ICD。
④致心律失常性右室发育不良/心肌病患者有一项主要的SCD危险因素(包括电生理检查诱发VT,心电监护的非持续性VT,男性,严重右室扩大,广泛右室受累,<5岁,累及左室,有心脏骤停史,不能解释的晕厥);⑤长QT综合征患者在应用β受体阻滞剂时出现晕厥和(或)室速;⑥在院外等待心脏移植的患者;⑦Brugada综合征有晕厥者;⑧Brugada综合征有室速但未出现心脏骤停者;⑨儿茶酚胺敏感性室速患者,用β受体阻滞剂后仍出现晕厥和(或)室速;⑩心脏结节病、巨细胞性心肌炎、南美洲锥虫病患者。
当然指南并未涵盖所有的临床情况。就某一个具体患者而言,永久心脏起搏的指征并非总是明确的。通常,不可逆性、症状性心动过缓是植入永久心脏起搏器的主要指征。应结合患者的具体病情、患者的意愿、经济状况等由负责医师做出是否需要植入永久心脏起搏器的决定。
选择VVI(R)。
3.房室传导阻滞者
(1)临时心脏起搏
通常选用股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺送入临时起搏电极导线。发生电极导线移位的情况较永久心脏起搏常见。应加强术后心电监护,包括早期的起搏阈值升高、感知灵敏度改变及电极导线脱位等,尤其是起搏器依赖者。另外,由于电极导线通过穿刺点与外界相通,因此要注意局部清洁,避免感染,尤其是放置时间较长者。另外,经股静脉临时起搏后患者应保持平卧位,静脉穿刺侧下肢制动。
(2)永久心脏起搏
目前绝大多数使用心内膜电极导线。技术要点包括静脉选择、导线电极固定和起搏器的埋置。
①心律失常通常无需特别处理。②局部出血通常可自行吸收。有明显血肿形成时可在严格无菌条件下加压挤出积血。③锁骨下静脉穿刺并发症及处理气胸:少量气胸不需干预,气胸对肺组织压迫>30%时需抽气或放置引流管。误入锁骨下动脉:应拔除针头和(或)导引钢丝并局部加压止血(切勿插入扩张管),通常无需特殊处理。④心脏穿孔少见。处理:应小心将导管撒回心腔,并严密观察患者血压和心脏情况。一旦出现心包压塞表现,应考虑开胸行心包引流或作心脏修补。继续安置电极时应避免定位在穿孔处。⑤感染少见。处理:一旦局部有脓肿形成者保守治疗愈合的机会极少,应尽早切开排脓、清创,拔除创口内电极导线,择期另取新的植入途径。⑥膈肌刺激少见。可引起顽固性呃逆。植入左室电极导线时较常见。处理:降低起搏器输出或改为双极起搏。若症状持续存在,应重新调整电极位置。
(4)与电极导线有关的并发症及处理
1)阈值升高处理:通过程控增高能输出,必要时需重新更换电极位置或导线。
(5)与起搏器有关的并发症及处理
(6)与起搏系统有关的并发症及处理
1)起搏器综合征(PMS)使用VVI起搏器的某些患者可出现头昏、乏力、活动能力下降、低血压、心悸、胸闷等表现,严重者可出现心力衰竭,称为起搏器综合征。处理:若发生PMS且为非起搏依赖者,可减慢起搏频率以尽可能恢复自身心律,必要时更换为房室顺序起搏器。
2)起搏器介导的心动过速(PMT)是双腔起搏器主动持续参与引起的心动过速。为心房电极感知到逆传的P波,启动AVD并在AVD末发放心室脉冲,后者激动心室后再次逆传至心室,形成环形运动性心动过速。室性期前收缩、心房起搏不良是诱发PMT的最常见原因。可通过程控为更长的PVARP、适当降低心房感知灵敏度、延迟感知房室间期或启动起搏器对PMT的自动预防程序等预防。终止方法有起搏器上放置磁铁、延长PVARP、程控起搏方式为心房无感知(DVI、VVI、DOO)或非跟踪方式(DDD)或启用起搏器具有的终止PMT的自动识别和终止程序。
1.术后教会患者自测脉搏
安置起搏器的早期往往起搏阈值不稳定,需要及时调整。因此需要定期到医院检查,一般术后1个月内每2周1次,3个月内每月1次(具体视病患情况)。引起阈值升高的因素有很多,除了与电极位置有关外,睡眠不足、饱餐、抗心律失常药物、高血压等因素可能有影响。因此术后患者应保持良好的情绪,保证有规律的生活及作息制度,避免一切可能的不良因素。随访周期及内容随访应两头紧中间松。
2.常见故障及处理
(1)无刺激脉冲
可能有下列常见原因之一:
2)电极导线或起搏器故障:可能是由于与起搏器相连的螺丝松动或脱接、电极导线导体故障或电极导线绝缘层破损或电池耗竭。处理:重新手术旋紧螺丝或更换起搏电极导线或起搏器。
(2)不能夺获可能有下列原因之一
2)电极导线故障、电极脱位或电池耗竭根据具体原因采取更换或重新放置电极导线或更换起搏器。
(3)不能感知
可能为下列原因之一:
2)电极脱位、故障或起搏器故障根据具体原因采取重新放置或更换电极导线或起搏器。
很多患者对安装起搏器感到担忧,其实安装起搏器很安全,虽然上文列举了不少的起搏器并发症及故障,但是,其总体的发生率仅为1%左右。在符合起搏器植入指征的患者中,如果能够规范化治疗并规律随访,则对这些患者来说,获益是远远大于其弊端的。